◆ ご予約申し込みフォーム ◆

仮ご予約フォームでは、24時間365日、受付中です。
自分を生きるために

  • 仮・ご予約お申し込みをいただいた後、早急に空き枠の確認をしてご連絡させていただきます。
  • ご予約の成立まで、お待ちいただく時間を最小限にするよう努めております。

  • 送信いただきました個人情報は、個人情報保護法、ならびに当WEBサイトの個人情報保護指針に基づき保護されますので、ご安心ください。
  • 土日祝祭日や深夜も、事前ご予約でサービスを実施しております。料金は土日祝でも深夜でも同一です。


 上記に同意いただいた上、仮ご予約フォームにてお申し込みの方は、以下にご入力くださいますようお願いいたします。


必須 ご氏名
必須ご氏名フリガナ
必須 メールアドレス
サービスご利用のための大切なご連絡をさせていただきます。
ご入力はまちがいのないようにお願い致します。
※自動返信メールの宛て先にもなります。
必須 メールアドレス確認
任意 お電話番号 お電話でサービスご利用をご希望の方は、ご記入ください。
 
半角数字でご記入ください。
必須 性別 男性女性
必須 ご年齢
※ ご予約希望の日時についてのお願い(右記)⇒ ※ 過去や現時点の日時や、あまりに直近の日時は応対できない場合があります。
※ 24時間後以降、または一両日以降で余裕を持たれた日時からご希望いただきましたら幸いです^^
必須 ご予約希望・第1希望
必須 ご予約希望・第2希望
任意 ご予約希望・第3希望
必須 傾聴メンバーのご指名 指名する指名しない
任意 ご指名希望の傾聴メンバー名 ご指名いただける場合は希望する傾聴メンバーを選んでください。
傾聴メンバー紹介ページはコチラをご確認ください。
(↑新しいウィンドウで開きます↑)。
必須 主にお話されたい内容 主にお話されたい内容を差し支えない範囲で、ご記入いただきますようお願いいたします。
※ 守秘義務、遵守しておりますのでご安心ください。
・ ご希望の傾聴メンバーの年代や性別、こういった話(悩みなど)が得意な方なども、ご記入いただいて結構です。
・ 必ずしもご希望に添えるとは限りませんが、可能な範囲で対応させていただきます^^
・ あまりに簡潔ですと対応いたしかねる場合がありますので、ある程度は書いていただけますと幸いです。
必須 ご希望の通話種別 電話Skype(スカイプ)
任意 SkypeID Skype通話(音声のみ。カメラ不要)でご利用をご希望の方は、IDをご記入ください。
半角英数字でご記入いただきますようお願いいたします。
必須 一口60分・購入口数 購入数を選択してください。
必須 ご希望のお支払い方法 いずれかを選択してください。
お支払いにつきましては、皆さま公平に先払いとさせていただいております。
クレジットカード決済(決済手数料・無料)コンビニ支払い(支払い手数料:200円はお客様のご負担となります)銀行振り込み(振込手数料はお客様のご負担となります)
任意 自由記入欄 事前に担当にお伝えしておきたいことなどがありましたら、ご自由にご記入ください。

◆ お手数ですが、以下のチェックボックスにチェックをしてください。(必須)

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